Статьи гистологические изменения печени при циррозе

На главную страницу сайта Сонографияу

 

Читать другие обзоры в разделе «Обзоры ультразвуковой диагностики»

 

 

Возможна ли ультразвуковая диагностика цирроза печени на основании выявления «узловатой» (неровной) поверхности печени при сканировании линейным датчиком, предназначенным для исследования поверхностно расположенных структур?

(Di Lelio (1989) и Ladenheim (1992) в журнале “Radiology”).

 

В этом обзоре, я хочу привести две работы. Первая из них (Di Lelio в Radiology, 1989), по моему мнению, является знаковой. В ней впервые была показана возможность уверенной диагностики компенсированного цирроза печени на основании выявления неровной, «узловатой» поверхности печени при сканировании последней линейным датчиком, предназначенным для исследования поверхностно расположенных органов и тканей. Впоследствии аналогичные результаты были получены многими последователями, а сама методика исследования поверхности (контура) печени заняла прочные позиции в гепатологической практике.

Вторая работа (Ladenheim в Radiology, 1992) появилась спустя 3 года в рубрике «Devils advocate» (что вероятно можно перевести, как «адвокат дьявола»). Авторы выступали оппонентами предыдущей статьи, т.к. им не удалось воспроизвести данные Di Lelio, используя его методику для изучения поверхности печени. В конце статьи приведен ответ Di Lelio.  

В чем же причина возникших противоречий?

 

 

Di Lelio A, Cestari C, Lomazzi A, Beretta L.

Cirrhosis: diagnosis with sonographic study of the liver surface. Radiology 1989; 172(2):389-392

Диагностика цирроза при ультразвуковом исследовании поверхности печени.

 

Как справедливо указано во введении к статье, ультразвуковой диагноз цирроза печени может основываться на выявлении внепеченочных изменений и изменений непосредственно печени (по данным предыдущих исследований). К первой группе признаков относят: асцит, спленомегалию, функционирование коллатералей и т.д., все эти изменения могут выявляться не только при циррозе печени, но и при некоторых других заболеваниях, поэтому они недостаточно специфичны. К изменениям печени, наблюдаемым при циррозе, можно отнести изменение размеров печени, повышение эхогенности ее паренхимы, изменение размеров отдельных долей и соотношений между ними и т.п., все эти признаки косвенные и в отдельности не могут однозначно подтвердить формирование цирроза. Очевидными признаками цирроза могут являться таковые, отражающие узловую перестройку паренхимы печени, которая характерна для этой патологии. Изменение поверхности (контура) печени - один из таких признаков. Выявление узловатой поверхности печени при лапароскопии свидетельствует о формировании цирроза. Ультразвуковой метод, как и лапароскопия, позволяет исследовать контур печени, однако датчики 2,25-3,5 Мгц, применяемые обычно для исследования органов брюшной полости, обладают недостаточной разрешающей способностью: мелкобугристый контур печени часто представляется ровным. Значимость выявления узловатой поверхности печени уже отмечалась в более ранних работах, однако уверенная визуализация таких изменений при ультразвуковом исследовании, считалась возможной только при значительной выраженности цирротических изменений (при грубой деформации контура или при исследовании на фоне асцита) (Freeman M.P, Vick C.V., Taylor K.J.W., et al. Regenerating nodules in cirrhosis: sonographic appearance with anatomic correlation. AJR 1986; 146: 533-536). Понятно, что на этой стадии цирроз печени уже обычно проявляется клинически и диагностическая ценность его ультразвуковой диагностики менее высокая.    

Di Lelio с коллегами исследовал поверхность (контур) печени у 50 пациентов, не имевших признаков заболевания печени; у 75 больных хроническими диффузными заболеваниями печени, верифицированными при лапароскопии и биопсии печени; у 225 больных с метастатическим поражением печени. По данным лапароскопии и биопсии цирроз печени был выявлен у 57 из 75 больных. Клинические признаки цирроза отмечались только у 7 больных (т.е. в большинстве случаев заболевание было компенсированным). Исследование контура печени осуществлялось линейным датчиком 5 Мгц, предназначенного для исследования поверхностно расположенных органов и тканей.

Результаты: У всех 50 пациентов в группе контроля контуры печени были ровными, у 50 из 57 больных циррозом контуры печени были не ровные. С помощью линейного датчика неровность контура печени у больных циррозом была выявлена в 88 % случаев, в то время как у больных без цирроза печени - только в 6 % (ложноположительные результаты). Ложноотрицательные результаты составили 12 % (контур печени был расценен при УЗИ, как ровный, однако при биопсии и последующем гистологическом исследовании были выявлены признаки цирроза). У 5 из 7 таких больных изменение контура печени не было обнаружено и при лапароскопии, диагноз основывался исключительно на данных гистологического исследования.

Таким образом, цирроз печени был диагностирован при УЗИ в 88 % случаев, при лапароскопии в 96 % случаев, если за «золотой» стандарт принималось гистологическое исследование печени.

 

Devil’s advocate

 

Ladenheim J.A., Luba D.G., Yao F., et al. Limitation of liver surface US in the diagnosis of cirrhosis. Radiology 1992; 185: 21-24

Ограничения ультразвукового исследования поверхности печени для диагностики цирроза.

 

Авторы повторили методику ультразвукового исследования поверхности печени, предложенную Di Lelio. Критерии идентификации цирроза печени при УЗИ были те же; для исследования контура печени использовался аналогичный линейный датчик с частотой 5 Мгц. Изучались больные компенсированными хроническими диффузными заболеваниями печени, преимущественно не алкогольной этиологии. Верификация диагноза осуществлялась при пункционной чрезкожной биопсии печени.

Результаты: Гистологические признаки цирроза печени отсутствовали у 42 из 50 исследованных больных. При УЗИ у 37 из них контур печени был ровный, у 5 неровный. Цирроз печени по данным гистологического исследования был выявлен у 8 больных, только у 1 из них при УЗИ была отмечена неровность поверхности печени. Таким образом, предсказательная ценность УЗИ для диагностики компенсированного цирроза печени оказалась крайне низкой (17 %), тот же показатель для отсутствия цирроза печени - достаточно высоким (84 %). Кроме того, имели место случаи ложноположительной ультразвуковой диагностики цирроза (5 случаев из 42).

Вывод статьи: Исследование контура печени линейным датчиком, предназначенным для УЗИ поверхностно расположенных структур, не может считаться надежным методом для диагностики цирроза печени.

Отзыв Di Lelio на статью:

Количество больных циррозом печени в представленном исследовании недостаточно для однозначных выводов. Причиной появления ложноположительных результатов могло явиться «боковое» (горизонтальное) сканирование поверхности печени. Наиболее правильным для оценки контура печени является продольное сканирование.

 

Мой комментарий.

На первый взгляд очевидны достоинства первой статьи и недостатки второй. В первом случае имеет место исключительно хорошая верификация наблюдаемых изменений (данные УЗИ сравниваются не только с результатами гистологического исследования, но и с результатами лапароскопии). Очевиден неудачный для анализа состав больных во второй работе: количество больных циррозом печени явно недостаточно.

Насколько реально высока информативность УЗИ для выявления неровной поверхности печени при циррозе? Вероятно, достаточно высокая, что отражает сопоставление таковой при УЗИ и лапароскопии в работе Di Lelio. В этой же работе показана возможность отсутствия изменений поверхности печени (по данным лапароскопии и УЗИ) при циррозе, подтвержденном  при гистологическом исследовании, что, вероятно, может иметь место на ранней стадии его формирования.      

В свою очередь мы провели аналогичное исследование, проанализировав данные клинического и инструментального обследования более чем 100 больных компенсированными диффузными заболеваниями печени, проходивших лечение в нашем стационаре. Единственным критерием отбора больных для последующего изучения была полнота соответствующего обследования (УЗИ, биопсия печени, ЭГДС), позволявшего однозначно судить об этиологии и стадии хронического заболевания печени. Пациенты по разным причинам, не имевшие исчерпывающих результатов по тому или иному из этих трех исследований, были исключены из анализа. Для исследования поверхности (контура) печени использовался мультичастотный линейный датчик с лучшей разрешающей способностью, чем в приведенных выше работах (6-9 Мгц). Методом верификации диагноза была чрезкожная пункционная биопсия печени. Ультразвуковое исследование проводилось до проведения ЭГДС и биопсии печени. При анализе данных нами были выделены две группы больных компенсированным циррозом печени: в первой эндоскопических признаков портальной гипертензии выявлено не было (отсутствие варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) по данным ЭГДС), во второй таковые присутствовали (наличие ВРВП). Информативность УЗИ значительно различалась в этих двух группах: неровность контура печени отмечалась в первой группе всего у 12,5 % больных, во второй - у 85 %. Необходимо отметить тот факт, что у 1 из 3 больных первой группы (без ВРВП), имевших неровную поверхность печени, при УЗИ была выявлена реканализация параумбиликальной вены (т.е. имелся ультразвуковой признак портальной гипертензии). С нашей работой можно ознакомиться более подробно в статье «Значение ультразвукового исследования при определении стадии ХДЗП. Ультразвуковые, эндоскопические и гистологические корреляции», которая выйдет в журнале «Врач» в 2006 году.      

 

С полными текстами статей Di Lelio и Ladenheim можно ознакомиться на сайте журнала Radiology, ссылку на который см. в разделе «Литература в web».

 

 

П.С. Ваши возможные комментарии по поводу рассматриваемых статей можно разместить на этой же странице, отправив их на мой e-mail: К публикации на сайте «Сонографияу» не принимаются анонимные тексты, а также опусы, содержащие ненормативную лексику и т.п.

 

На главную страницу сайта Сонографияу

 

Читать другие обзоры в разделе «Обзоры ультразвуковой диагностики»

Источник: http://www.sonography.ru/obzor7.htm

Добавил BeakerTD, 28.02.2015 в 13:08.
Просмотров: 306, комментариев: 22