Навигация Основные категории сайта
Наш опрос Нам важно ваше мнение, да
Архив новостей Все новости за прошлые месяцы
Пустой блок Для всякой фигни
Сюда вставьте ваш текст или модули
Рекомендуем Глупая реклама
Программы тренировки пауэрлифтингом
Геморрагические эрозии покрытые гематином

Терапия и профилактика эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоцииремых со стрессовыми ситуациями

Like this document? Why not share!

211
views

Published on Sep 17, 2013


0 Comments 0 Likes Statistics Notes
Views

Total Views

211

On Slideshare

0

From Embeds

0

Number of Embeds

2

Actions

Shares

0

Downloads

0

Comments

0

Likes

0

Embeds 0

No embeds

Report content

No notes for slide

  • 1. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ТОМ 18, № 22, 20101 РМЖ «Стресс» – клинический общий адаптационный син- дром, определяющий патологическое состояние, возникающее под воздействием чрезвычайных или патоло- гических раздражителей, приводящее к напряжению неспецифических адаптационных механизмов организма человека. Термин «стресс» еще в 1936 году ввел в медицин- скую практику Г. Селье, который определял стресс, как состояние организма, возникающее при предъявлении к нему «неудобных» требований. В настоящее время обычно выделяются 3 стадии раз- вития клинического синдрома «стресс»: 1) стадия тревоги, при которой происходит мобилизация исходных сил орга- низма; 2) стадия резистентности; 3) стадия истощения, которая отмечается при воздействии интенсивного раздра- жителя или при длительном воздействии легкого раздра- жителя, а также при функциональной слабости адаптацион- ных механизмов организма, при которых наступает болезнь «адаптации» [Г. Селье, 1936]. Развитие синдрома «стресс» обычно ассоциируется с механизмами гомеостаза, в норме обеспечивающего отно- сительное постоянство внутренней среды организма чело- века. Механизм реализации синдрома «стресс–реакций» запускается в гипоталамусе при активации системы «гипо- таламус – гипофиз – кора надпочечников» и возбуждения нервной системы. Наряду с общим адаптационным синдромом «стресс», Г. Селье выделил и местный адаптационный «стресс–син- дром» – локальную неспецифическую реакцию организма человека, при которой действие раздражителя в основном определяет повреждение ткани. Оба варианта синдрома «стресс» взаимно дополняют друг на друга. Развитие синдрома «стресс» может приводить к раз- личным нарушениям в организме человека, в частности, и к поражению слизистой оболочки желудка и двенадцати- перстной кишки. Основное значение в поражении слизи- стой оболочки этих органов принадлежит повышению сек- реции соляной кислоты париетальными клетками слизи- стой оболочки желудка. Частота возникающих при этом язв и эрозий слизистой оболочки желудка и двенадцатиперст- ной кишки прямо коррелирует с выраженностью и длитель- ностью воздействия кислоты желудочного сока на слизи- стую оболочку и нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты. Усиление секреции соляной кислоты, выделяемой париетальными клетками слизистой оболочки желудка, связано со стимуляцией передней и задней долей гипоталамуса и повышением тонуса блуждающего нерва. Роль этого нерва подтверждается известными фактами – введение раствора атропина или проведение ваготомии увеличивает кровоснабжение слизистой оболочки желудка и уменьшает вероятность образования эрозивно–язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя в принципе процесс образования язв и эрозий более сложен. При синдроме «стресс» усиливается выделение биологиче- ски активных веществ (гистамина, серотонина, гепарина), выделяющихся из гранул тучных клеток, нарушается состояние иммунной системы. Происходящую при этом иммунодепрессию чаще связывают с увеличением кон- центрации глюкокортикоидов в сыворотке крови, перерас- пределением лимфоцитов, разобщением клеток в иммун- ном ответе и активацией Т–лимфоцитов. Рефлюкс желчных кислот является фактором, оказываю- щим вредное действие на барьерные функции слизистой оболочки желудка и пищевода. По результатам электронного изучения состояния слизистой оболочки желудка установле- но следующее: после первой фазы функциональных измене- ний кровеносных сосудов стенок желудка у крыс с нарушени- ем кровообращения в слизистой оболочке, наступает вторая фаза, в которой при наступлении гипоксии развиваются тро- фические повреждения ткани с одновременным повышен- ным выделением желудочного сока под действием реактив- ной стимуляции парасимпатической нервной системы; в третьей фазе поражения слизистой оболочки желудка желу- дочный сок разрушает поврежденную слизистую оболочку, способствуя развитию эрозии или образованию язвы. Эрозия желудка и двенадцатиперстной кишки – поверх- ностный дефект слизистой оболочки, не достигающий мышечного слоя и заживающий без образования рубца. В принципе эрозия – гетерогенное повреждение слизистой оболочки желудка в результате его однотипной реакции на различные (общие и местные) патологические воздействия. Этиопатогенез. Эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки особенно часто возникают непосредственно при или после стрессовых ситуаций, в частности, таких как травмы, ожоги, заболевания централь- ной нервной системы. Среди экзогенных факторов форми- рования эрозий следует назвать психоэмоциональный стресс, который является и фактором развития деструктив- но–воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Психоэмоциональный стресс вызывает угнетение митотоксической активности эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и их физиологической регенерации, что создает условия для нарушения целостности эпителиаль- ного покрова и связанного с ним слизистого геля и тем самым способствует образованию эрозий. Расстройство вегетативной нервной системы имеет большое патогенети- ческое значение в формировании хронического гастрита и эрозивно–язвенных поражений. Механизм развития поверхностных изъязвлений слизи- стой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при стрессах пока еще достоверно не изучен. Кислота желудка Терапия и профилактика эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоцииремых со стрессовыми ситуациями Центральный научно–исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва Профессор Ю.В. Васильев
  • 2. играет основную роль в развитии желудочно–кишечных кровотечений. Предполагаются две главных причины раз- вития желудочно–кишечных кровотечений: 1) ишемия сли- зистой оболочки; 2) усиление диффузии водородных ионов. Однако результаты изучения состояния слизистой оболочки желудка свидетельствуют о том, что этот барьер при обширных ожогах и травмах нередко остается интактным. Основное значение в развитии «стрессовых» эрозий при- надлежит различным патологическим воздействиям, при- водящим к повышению проницаемости слизистой оболоч- ки. При нарушении состояния слизистой оболочки желудка усиливается обратная диффузия водородных ионов, что способствует высвобождению гистамина и пепсина, воз- никновению отека слизистой оболочки, повышению прони- цаемости капилляров слизистой оболочки Результат этих повреждений – эрозии или язвы. Переходу процесса в хро- нический способствуют секреция соляной кислоты и пепси- на, желчные кислоты, усиление аутоиммунных процессов. При развитии разных стрессовых ситуаций с возник- новением экстремальных состояний и/или непосред- ственно после них «стресс–синдром» может привести к развитию эрозий и, соответственно, к появлению эрозив- но–геморрагического гастрита, нередко с последующим развитием серьезного кровотечения. Клиническая картина. Больные с эрозиями желудка чаще всего предъявляют жалобы на тупое чувство давле- ния, переполнения и/или жгучие боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, отрыжку, тош- ноту. Из–за незначительных поверхностных поражений сли- зистой оболочки острые эрозии и язвы обычно не распо- знаются при рентгенологическом исследовании. Лишь на основании учета результатов клинических проявлений и анамнеза заболевания в отдельных случаях высказывается подозрение на возможное их наличие. При обследовании больных с тяжелой травмой, ожогами, находящихся в шоко- вом состоянии или при инфекционных заболеваниях. Появление эрозивных «стрессовых» кровотечений при обследовании больных обычно диагностируется при отсут- ствии выявления других диагностируемых источников кро- вотечений из верхних отделов желудочно–кишечного тракта Диагностика эрозий. Наличие эрозий в желудке может не проявляться какими–либо клиническими симп- томами, однако некоторых больных может периодически беспокоить тупая боль в эпигастрии, дегтеобразный стул (в подобных случаях рентгенологически источник крово- течения часто определить не удается, даже при наличии множественных неполных эрозий, локализующихся по всему желудку). Эрозии относятся к самым частым причинам желудоч- но–кишечных кровотечений, клинически проявляющихся типичной клинической картиной, достаточно хорошо пред- ставленной в литературе. Выявление эрозий чаще всего происходит во время проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно–кишечного тракта. Эндоскопия – основной метод обнаружения эрозий. Гистологическое изучение материалов множественных прицельных гастробиопсий – метод дооперационного прижизненного подтверждения наличия или исключения эрозий и язв, а также установление или исключение злока- чественного поражения слизистой оболочки желудка (под Реклама
  • 3. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ТОМ 18, № 22, 20103 РМЖ видом неполных эрозий могут иметь место саркома, цир- роз желудка или амилоидоз). По результатам визуального исследования через эндо- фиброскоп различают 3 типа эрозий: петехиальные эрозии, нередколокализующиесянафонегеморрагически–эрозивно- го гастрита, «неполные» эрозии (геморрагическое пятно тип Sun – flag), Gastritis variloli formis, хронические эрозии. Петехиальные эрозии характеризуются кровяными точками на слизистой оболочке, имеющими размеры булавочной голов- ки. Они могут быстро появляться и также быстро исчезать. По результатамгистологическогоисследования,нарядуснабуха- нием кровеносных сосудов отмечаются дефекты в области шейки желудочных желез. «Неполные» (плоские) эрозии имеют кровяной или гематиновый налет, позднее – белова- то–сероватый фиброзный налет. Как и петехиальные эрозии, «неполные» эрозии обычно не удается выявить при рентгено- логическом исследовании. При «полных» эрозиях наблюдает- ся отчетливая зона набухания, в результате чего появляется картина обширного «псевдополипа» с углублением на верши- не. В стадии обострения углубление «полной» эрозии покрыто гематином, позднее – беловатым фибриноидным налетом, который затем эпителизируется. По данным гистологического исследования зона набухания обусловлена очаговой псевдо- гиперплазией. При рентгенологическом исследовании в подобных случаях могут возникать трудности при проведении дифференциальной диагностики между «полной» эрозией, карциномой и полипозом желудка. Гистологическое изучение фрагментов прицельных биопсий слизистой оболочки необхо- димо также и для проведения дифференциальной диагности- ки с болезнью Крона. Сочетание «полных» и «неполных» эро- зий возможно в 2–12% случаев. Острые эрозии чаще возникают в области дна и тела желудка; для них характерны умеренная инфильтрация лимфоцитами, наложения фибрина, в области краев – упло- щение эпителиальных клеток и гиперхромия их ядер, нали- чие в ядрах большого количества ДНК. Хронические эрозии чаще локализуются в антральном отделе желудка. При гистологическом исследовании выявляются грануляционная ткань, расширение ее сосудов, в области дна желудка – дистрофические изменения и атрофия пилорических желез в области дна и краев язв–эрозий, а также очаговая гиперплазия поверхностного эпителия в области ее краев. Кроме того, в зоне острых и хронических эрозий отме- чается выраженная клеточная «реакция» собственной пла- стинки слизистой оболочки, преимущественно лимфоплаз- матического характера. Дифференциальная диагностика. Кроме «стрессовых» эрозий и язв возможны и другие факторы, в различной степе- ни способствующие развитию эрозий желудка и двенадцати- перстной. В частности, к возникновению эрозий слизистой оболочкижелудкаидвенадцатиперстнойкишкиможетприве- сти ретровирусная и хламидийная инфекция, лямблиозное поражение слизистой оболочки, прием нестероидных, корти- костероидных и других лекарственных препаратов. Опреде- ленное значение в развитии эрозий имеют наследственность, снижение уровня селена и повышение уровня свинца, нару- шение иммунного статуса, снижение числа Т–лимфоцитов, β–лимфоцитов и дисбаланс фракций иммуноглобулинов, сни- жение местного иммунитета, нарушение режима и рациона питания, табакокурение, прием алкоголя. Возникновение эрозий возможно при язвенной болезни, опухолях толстой кишки, хронических заболеваниях печени, заболеваниях сердечно–сосудистой системы, органов дыхания и заболева- ниях крови (вторичные эрозии), при раке и лимфоме желудка, болезни Крона и при других заболеваниях, что необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. Появление язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие медикаментозного лечения больных, в частности, связанное с употреблением салицилатов, особен- но ацетилсалициловой кислоты, способствует увеличению частоты язв желудка и двенадцатиперстной кишки и нередко является причиной развития острых эрозий (в том числе геморрагических) с последующим развитием кровотечений. Поэтому изучению анамнеза заболевания больных следует уделять значительное внимание. Принято считать, что стрессовые (острые) язвенные образования (собственно язвы и эрозии) отличаются от хронических. К ним обычно относят остро развившиеся язвы и эрозии у больных, находящихся в стрессовом состоянии, при ожогах, сепсисе и тяжелых травмах. Чаще всего стрессовые изъязвления (эрозии и язвы) бывают множественными и появляются, как правило, в активно сек- ретирующих кислоту отделах желудка, но они могут разви- ваться и в антральном отделе желудка, и в двенадцати- перстной кишке. Дно «стрессовых» эрозий обычно ярко красного или бледно–красного цвета, нередко покрыто фибринозным отделяемым серого цвета, в центре которого по данным гистологического исследования выявляются нейтрофиль- ные лейкоциты. По данным визуального осмотра через эндофиброскоп нередко трудно дифференцировать эрозии от так называемых «плоских» язв, По материалам гистологических исследований фраг- ментов биопсий, полученных из тела желудка, обычно не удается выявить существенных отличий в состоянии уча- стков слизистой оболочки, расположенных вокруг различ- ных эрозий в зависимости от типа эрозии («полной» или «неполной» эрозии). Однако в антральном отделе незави- симо от вида эрозии обычно выявляется более тяжелая форма гастрита. Аналогичная картина по выраженности гастрита в антральном отделе и в теле желудка отмечается и у больных без эрозий. Для развития тромбогеморрагического синдрома у больных с эрозиями слизистой оболочки желудка наиболее значительные изменения заключаются в следующем: появляется пириваскулярный отек, возникают плазмоге- моррагии, наступают морфофункциональные изменения сосудов, стаз крови и формирование в них микротромбов, появляется запустевание микроциркуляторной сети. Сдвиг в гемостазе проявляется в виде повышения коагуляционно- го и снижения тромболитического потенциала, внутрисосу- дистым свертыванием. Контролок(общиесведения). Контролок (пантопразол) – один из препаратов, оказывающих эффективное действие в терапии и в профилактике стрессовых эрозий; быстро всасы- вается и элиминируется, главным образом с помощью цито- хрома Р458 (СУР) 2С19. Контролок обладает меньшим срод- ством к печеночным изоформам CYP по сравнению с омепра- золом или пантопразолом и не взаимодействует с препарата- ми, метаболизируемыми большинством изоформ CYP. Контролок метаболизируется до неактивных метаболитов,
  • 4. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 4РМЖТОМ 18, № 22, 2010 прежде всего с помощью изоформы 2С19 данного семейства микросомальных ферментов CYP2C19, обладающих геноти- пическим полиморфизмом. Поэтому у некоторых лиц, так называемых метаболитов, фенотипическая экспрессия его активности значительно снижена (у 3 – 3% белого и африкан- ского населения, у 17 – 25% азиатов) по сравнению с теми лицами, у которых отмечается нормальная активность этого фермента (нормальные метаболиты). Несмотря на более медленный метаболизм контролока в данной субпопуляции, коррекции дозировки не требуется. Контролок не нарушает фармакокинетику основных препаратов, метаболизируемых изоформами CYP, которые, в свою очередь, не оказывают влияния на фармакокинетические свойства этого препарата. Кроме того, изоформы CYP, активируемые потреблением эта- нола, распространенного этиологического фактора заболе- ваний печени, не участвуют в метаболизме контролока. Контрилок снижает выделение соляной кислоты посредством необратимого ингибирования протонного насоса слизистой оболочки желудка. Этот механизм обес- печивает относительное преимущество перед антацидными препаратами и антагонистами гистаминовых Н2–рецепто- ров, включая более длительную продолжительность дей- ствия, что позволяет принимать контролок всего один раз в сутки; при необходимости дозу препарата можно увеличить. Контролок обеспечивает надежный и предсказуемый результат любой комбинированной терапии кислотозави- симых заболеваний. Кровотечение и лечение больных. Динамика эндо- скопических исследований. В отдельных случаях единич- ные или множественные эрозии могут сохраняться в том же месте длительное время в течение максимально одного года. В 2% случаев через 2–3 месяца примерно в этом же месте эрозии могут сохраняться и через 2–6 месяцев в этом же месте появиться язва. Особо тяжелые формы болезни (распространение эро- зий по всему желудку) и сильное кровотечение отмечаются при эрозиях, возникающих во время эпидемии гриппа, когда больные с целью устранения высокой температуры систематически принимают НПВП. Эрозии и острые язвы определяются примерно у 90% больных с обширными травмами и ожогами. Клинически они почти всегда проявляются безболезненными желудоч- но–кишечными кровотечениями, при этом ограничиваются небольшим, но постоянным, относительно длительным выде- лением крови. Эрозии чаще всего появляются спустя 24 часа послетравмы.Незначительнаякровопотерявыявляетсяобыч- но в первые 24–48 часов. Массивные кровотечения появляют- ся через 2–3 дня и более после возникновения травмы. Диагноз чаще всего устанавливается во время прове- дения эндоскопического исследования в верхних отделах желудочно–кишечного тракта. Из–за слишком незначи- тельных поверхностных поражений слизистой оболочки острые эрозии обычно не распознаются при рентгенологи- ческом исследовании, лишь в отдельных случаях они могут предполагаться рентгенологами на основании учета клини- ческих проявлений и анамнеза заболевания. Наличие эро- зивных кровотечений при обследовании больных целесооб- разно при отсутствии других, диагностируемых источников кровотечений из верхних отделов желудочно–кишечного тракта при обследовании больных с тяжелой травмой, ожо- гом, находящихся в шоковом состоянии или в случаях инфекционных заболеваний. Применение препарата Контролок в терапии эрозив- но–язвенныхжелудочныхидуоденальныхкровотечений. Способность препарата «Контролок» быстро и эффективно ингибировать кислотообразование в желудке, создавать условия для заживления острых и хронических язв, а также острых эрозий, включая «стрессовые» эрозии и язвы, вполне оправдывает целесообразность его использования в ком- плексной терапии эрозий и язв, осложненных кровотечением. Этому способствует быстрота наступления его действия – через 15 минут после внутривенного введения. Подавление секреции соляной кислоты Контролоком на 80% происходит уже через 60 минут после внутривенного введения 80 мг этого препарата. Вполне оправдано применение Контролока в виде монотерапии доброкачественных эрозий и язв, в том числе ассоциируемых со стрессовыми факторами. Основные достоинства препарата Контролок в лечении больных с желудочно–кишечными кровотечениями: 1) в 4 раза исключает необходимость в хирургическом вмеша- тельстве; 2) в 3 раза снижает риск повторного желудоч- но–кишечного кровотечения; 3) в 2 раза уменьшает дли- тельность госпитализации; 4) Контролок оказывает мини- мальное действие на систему цитохрома p450, что обес- печивает самый низкий потенциал лекарственного взаимо- действия в классе ингибиторов протонного насоса; 5) Контролок обеспечивает надежный и предсказуемый результат в любой комбинированной терапии кислотозави- симых заболеваний, а также – эффективную профилактику повторных желудочно–кишечных кровотечений. Формы выпуска препарата. Контролок выпускается во флаконах, содержащих 40 мг пантопразола. Перед упо- треблением порошок препарата разводится в 10 мл физио- логического раствора, затем вводится внутривенно струй- но или внутривенно капельно (в 100 мл физиологического раствора или 5–10% раствора глюкозы). Контролок в таб- летках назначается больным в терапии кислотозависимых заболеваний по 20–160 мг в сутки в 1 или 2 приема (в зави- симости от клинической ситуации). Профилактическое лечение больных из групп высокого риска целесообразно для предупреждения развития ост- рых эрозий и язв и возникновения кровотечений: профилак- тическое лечение Контролоком, основная цель которого – ингибирование образования соляной кислоты в париеталь- ных клетках слизистой оболочки желудка и предотвраще- ние кровотечений, а также выздоровление больных. В зави- симости от клинической ситуации. Контролок в таблетках может назначаться по 20–160 мг в сутки в 1 или 2 приема. В № 18, 2010 г. «Медицинское обозрение: клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих вра- чей/избранные лекции для практикующих врачей», в статье С.Э. Восканяна и соавт. «Эффективность пантопразола в про- филактике острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно–кишечного тракта и острого панкреатита после обширных внутрибрюшных операций» на стр. 1140, правая колонка, 3 абзац, допущена опечатка. Следует читать: «Все это позволяет рекомендовать пантопразол (Контролок) в качестве препарата выбора для профилактики и лечения острых стрессовых эрозивно–язвенных поражений верхних отделов желудочно–кишечного тракта после обширных внут- рибрюшных операций.»

Источник: http://www.slideshare.net/MyVrachi/ss-26261203

Добавил Nichiai, 6.02.2015 в 10:25.
Просмотров: 882, комментариев: 13